治療放棄を選択する場合#
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この記事は、WeChat 公式アカウント「医学界（ID：yixuejiezazhi）」から転載されました。著者：王兴（上海市第一人民医院 胸外科）。編集：黄思宇、赵静。ヘッダー画像は視覚中国から提供されました。
この記事では、医師が手術を放棄する患者との困難な状況、および医師と家族の葛藤と選択について説明しています。この物語を通じて、著者は知情選択権の真の意味を考えています。
・💔 患者の手術放棄と医師の葛藤
・💼 患者のために最適な治療法を提案するために医師が努力する
・🏥 医師の職業倫理と医療スタイルの重要性
早朝、7 時のラウンドの前に、家族が入ってきて、お年寄りが手術をやめて家に帰りたいと言いました。
お年寄りは安徽省阜陽市出身で、70 歳で、子供もいなく、"五保户"（生活保護を受けている高齢者）です。彼は甥が病院に連れて来てくれたのですが、普段の生活は困難で、貧困と病気の二重の負担の下で体重が 68 ポンドまで減りました。この病気は少し特殊で、肺がんではなく、特殊な真菌感染症であり、肺と気管支を侵食してしまい、毎日咳血が出ます。彼は最近抗炎症薬を使用していて、咳血がほとんどなくなったので、家に帰りたいと言いました。年末年始に手術するのは適切ではありません。
富哥（医師）は彼の主治医で、「この病気は手術が必要です。今は咳血が出ていないかもしれませんが、真菌は内部に存在しており、薬物で制御することはできません。徐々に空洞を形成し始めます。今手術を受けることで、将来手術を受ける機会がなくなることを避けることができます。」
私はその時、この手術は 4〜5 時間かかり、血液の準備も多く必要で、病状が重いため、リスクが非常に高いと思いました。
私は家族、患者、医師が葛藤に陥っているのを見ていました - 手術をしなければ、半年以内には死にませんが、1 年まで持ちこたえることができるかどうかはわかりません。しかし、手術を受けると、非常に大きなリスクが伴います。私は以前にこのような手術を経験したことがあり、真菌によって破壊された肺は、夜通し冷えた餃子のようにくっついており、どこを触っても大量の出血が起こります。これは「開けないと死ぬし、開けると死を探す」と言われることです。
家族が気にしているのは、甥として、お金は誰が出すのか、意見は誰が持つのか、問題が起きた場合、私は責任を負うのか？どの案が私にとって最も有利か？
医師が気にしているのは、本来手術をしたくない患者が手術を受けた場合、お金を支払えなくなった場合、どうするか？手術台に説得して問題が発生し、患者が亡くなった場合、どう説明するか？
この時点で知情選択権は完全に意味を失っています。なぜなら、患者と家族が手術を受けない場合の病気の進行や結果を本当の意味で理解することができないだけでなく、医師も患者に私はあなたのためにやっていると証明することができません。
行き詰まっているように見えるが、富哥は患者の甥を見つめ、彼女を避けず、傲慢にもならず、美しい言葉を言わないで、「私は手術をする必要があると思いますし、それは価値があります」と言った。私はその時、甥は触発されたと感じたでしょう。誰に尋ねたり、どの情報を調べたりするよりも、このような目で見られることが本当に価値があると感じたのでしょう。医師の言葉はここまで言っているので、自分の家にお金がないことを知っていながら治療を受けるということは、お金以外の何かを求めているのです。
それなら手術を受けましょう、医師にお願いします。
私も手術室で手伝いました。患者がベッドに横たわり、管が挿入され、麻酔がかかり、尿が導かれ、横になっている間に皮膚の下に見える静脈がはっきりと見え、肋骨には薄い皮が巻かれており、手で触れると、洗濯板のようで、まるで終わりに向かっている人のようでした。看護師がマスターに寝返りをお願いし、インターンが手を洗いに行き、富哥は忙しく、患者の上に毛布をかけ、後方に電話をかけて、「部屋が寒すぎる、エアコンを高く設定して、患者が凍え死なないようにしてください」と言いました。
胸を開けると、肺は本当にくっついていて、肺葉を切るためには肺をまず分離する必要があります。主任がやってきて、「この種の手術は久しぶりだし、難しいし、怖い」と言いました。肺を分離するプロセスは非常に危険であり、こちらでは下の大動脈が熱傷を起こすことを心配しなければなりませんし、もう一方では鎖骨下動脈に注意を払わなければなりません。主任は「これは冗談じゃない」と叫びながら、「私が過去に聞いたり見たりした事故の例を数えています - ある患者が植物人になり、ある患者が即死しました。」
「これは患者が手術を望まないのに、私たちが無理やり手術を勧めた場合、何か問題が発生した場合、説明するのは非常に難しいです。」
多くの人々は医療ドラマを見て、医師たちが手術のコミュニケーションを台上で行っていると思っています。まるで輝かしい俳優たちが演じるように、「ここを挟んで、私は最も危険な部分を処理し始めます！」と言っています。実際には、医師の台上でのコミュニケーションは言葉ではなく、黙契によって行われます。2 人は協力しながら、対局のように行動します。あなたが動けば、私はあなたが私を理解しているかどうかわかります。私が手を上げれば、あなたが下に押し下げます。私が電気メスを持っていれば、あなたがそれを避けます。私が挟んでいれば、あなたが切ります。
私たちも話しましたが、手術についてではなく、この患者の生活について話しました。彼がなぜ「五保户」なのか、1 か月にいくらのお金がもらえるのか、なぜ子供がいないのか、妻がいるのか、手術室の手洗い看護師の男の子が言った、「彼は相手がいなくてかわいそうだ」と言った。私は彼に尋ねました、「あなたは将来相手がいると確信していますか？」彼は言いました、「手術をうまくやって、話すな。」
貧困について話すと、手術室全体でお金のゲームが始まりました。この銃はいくらですか、この糸はいくらですか、A 銃と B 糸を使うと、C 銃と D 糸を使うよりも安くなりますか？富哥は可能な選択肢を提案し続け、看護師は計算機を押さえつけ、主任は前後に葛藤していました。どの操作も見かけ上は同等ですが、同等は代償を意味します。
患者にお金を節約しながら、問題が起きないようにする必要があります。
「その銃を使ってください、それとも糸をやめてください、それともやっぱりその銃を使ってください、解体！」
その瞬間、私は自分自身に長い間悩んでいたことを理解しました -「良い鋼は刃物に使われる」という諺。なぜ刃物の背中は重要ではないのか、刃を少し小さくして全ての刃物に良い鋼を使えばいいのではないのかと考えていました。年を重ね、髪が薄くなるにつれて、私は徐々に ** 妥協の芸術が世界の運営と共にあることに気づきました。** 医師は患者の合理的な回復の期待を管理する必要があり、患者の予算を理解し、その予算の範囲内で最善の結果を提供するために努力する必要があります。
実際、手術費用についての葛藤は、自分自身に対して不快感を与えるだけです。それは医師の明示的または暗黙の収入に関わるものではなく、DRGs によるコスト制御によってもたらされる無力な選択肢でもありません。それは単に、この「五保户」にお金を節約したいと思う愛情あふれる医療チームの願いであり、彼が問題を起こさないことを願っています。これは、専門家だけが最適な組み合わせを本当に理解している、患者は永遠に知ることがない、手術台に横たわっている間、彼のためにお金を節約しようと努力している人々がいることを。
あなたは言います、この時点で知情選択権は何の役に立つのでしょうか？実際、何の役にも立ちません。
主任が肺を大動脈と深い鎖骨下動脈の隣から剥離し、大胆な動きと慎重な細部の配慮が完全に組み合わさり、退路のない状況で肺を完全に体外に取り出した後、私たちはすべてが価値があったと言えるように胸を閉じ、管を抜くことなく手術室から病室に戻りました。
患者は理解することができません。彼は真菌の種類をどうやって知ることができるのか、さまざまな縫合糸の価格と利点をどうやって知ることができるのか、縫合と器具の結合の安定性の違いをどうやって知ることができるのか、彼と同様の病状の人々の結果をどうやって知ることができるのか？
彼は知ることができず、知るべきではありませんし、完全に無知の状態で理性的で客観的な選択をすることは不可能です。だから私たちが繰り返し強調する、見かけ上は手続き的に正義のある知情選択権とは、医師が患者に医師が最善だと思う選択肢を提案し、彼の選択を尊重することであり、決して医師が 2 つの包括的な選択肢を提供し、患者に署名させることではありません。
私は患者の甥に伝えたいと思います。彼女の直感は正しいです。もし手術室の監視カメラを確認したら、彼女は誰かが患者の上に毛布をかける様子を見ることができ、自分が信じるべき人物を確信することができるでしょう。
医師にとって、ほとんどの場合、これらのことは他の人のために行うのではなく、職業的な習慣です。富哥はこれを正しいと考え、それを実行しました。医師の技術は徐々に向上しますが、人格と修養は安定しています。
私は富哥に尋ねました、「なぜ彼に手術を勧めたのですか？このような疲れて報酬も受け取れない手術を、腰が痛くなるほどやる必要はありません。」
彼は言いました、「外科医が手術を恐れ始めると、職業生涯も終わりです。やるべきことはやるべきです。」
私は富哥が将来的にはより輝かしい外科医になるだろうし、なるべきです。なぜなら彼は患者のために選択肢を提案する勇気があるからです。
この記事は、WeChat 公式アカウント「医学界（ID：yixuejiezazhi）」から転載されました。著者：王兴（上海市第一人民医院 胸外科）。編集：黄思宇、赵静