當患者選擇放棄治療#
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本文來自微信公眾號：醫學界（ID：yixuejiezazhi），作者：王興（上海市第一人民醫院胸外科），責編：黃思宇，編輯：趙靜，頭圖來自：視覺中國
本文講述了一個醫生面臨患者放棄手術的困境，以及醫生和家屬的紐結和抉擇。通過這個故事，作者思考了知情選擇權的真正含義。
・💔 患者放棄手術的困境與醫生的紐結
・💼 醫生為患者考慮，努力給出最優的治療方案
・🏥 醫生的職業習慣與醫德醫風的重要性
大清早，7:00 查房前，進來一個家屬，說老人不想做手術了，想回家。
老人安徽阜陽人，七十歲，無兒無女，是 “五保戶”。他是侄女帶來看病的，平時吃穿都困難，貧窮加疾病的雙重消耗下，體重掉到了 68 斤。這個毛病也有點特殊，不是肺癌，而是一種特殊的真菌感染，叫做肺曲菌球病，意思就是真菌把肺和支氣管侵蝕爛了，人就天天咯血。他說這幾天用了消炎藥，已經不怎麼咯血了，想回家，不想治了。年根兒上，不宜手術。
富哥是他的主治醫生，說：“這個毛病，得開刀，雖然現在不咯血了，但真菌就在裡面，藥物控制不住的，慢慢地又要侵蝕出空洞。現在開還有機會，以後再想開，就沒機會了。”
我當時想，這手術打底四五個小時，備血也不是很多，病很重，說實話風險是相當大的。
我眼看著家屬、病人和醫生陷入了一場紐結的拉扯 —— 手術如果不做，半年內不會死，但能不能堅持到一年很難說，但如果做手術，就面臨著巨大風險，我以前上過這樣的手術，被真菌毀損的肺會像一塊隔夜的餃子，粘在一起沒有界限，碰哪裡都是一場血光之災 —— 這就是俗話講的，“不開是等死，開是找死”。
家屬在意的點是，作為侄女，錢誰出，主意誰拿，出事了賴不賴我？選什麼方案我最能抽身而出？
醫生在意的點是，本來不想做手術的病人，做了手術，錢交不上怎麼辦？真勸上手術台，出了問題，人沒了，怎麼交代？
知情選擇權在這一刻完全失去了意義，因為不僅患者和家屬無法真正意義上了解不手術之後的疾病演變和結局，醫生也無法向患者證明我真是為了你好。
看似陷入了僵局，富哥用他執著和溫柔的眼睛看著患者侄女，不閃躲，也不傲慢，沒說啥漂亮話，就只說，“我覺得該做，而且值得做”。我覺得侄女在那一刻是被觸動了，大概覺得找誰打聽，查什麼資料都不如這樣的一個眼神兒實在。醫生話都說到這份上了，明知道自己家沒錢還給治，圖的就一定不是錢。
那就做吧，拜託醫生了。
我也去手術室幫忙了，看到病人躺在床上被插管麻醉，導了尿，平躺著，皮膚下面的靜脈清晰可見，肋骨上裹著一層薄薄的皮兒，一把摸過去，像搓衣板一樣，像極了一個即將走向終點的人。護士去叫師傅翻身了，住院醫師去洗手了，而富哥閒不住，把旁邊的被子蓋在患者身上，又打電話給後勤，“房間太冷了，空調要打高點，病人都要凍壞了”。
打開胸，肺果真粘在了一起，必須要把肺先分離下來，才能把肺葉切掉。主任過來了，說好久不開這種刀了，難搞，而且嚇人。分離肺的過程危機四伏，這邊要擔心燙破下方的主動脈，那邊又要小心鎖骨下動脈。主任一邊喊著 “這可不是鬧著玩的”，一邊細數著曾經他聽過見過的事故案例 —— 有個病人成了植物人，有個病人當場死了。
“這是人家不樂意開刀，我們硬勸人開的，真出事，很難交代。”
很多人看過醫療電視劇，覺得醫生們會在台上交流手術配合，就像那些光鮮亮麗的演員們詮釋的那樣 ——“你夾住這裡，我要開始處理最危險的部位了！” 實際上，醫生在台上的交流不是靠言語，而是靠默契，兩個人既像合作，又像對弈。你一個動作，我就知道你懂不懂我，我抬手，你下壓，我拿電刀，你擋開，我夾住，你燙斷。
我們也聊，可聊的不是手術，而是這個患者的生活。他為什麼是 “五保戶”？“五保戶” 一個月能給多少錢？他為什麼無兒無女？他有沒有老伴兒？台上的洗手護士小哥說，沒對象好可憐。我問他，你咋確定你以後就有對象，他說，你好好開刀不要講話。
聊到貧窮，整個手術室開始了一場算錢遊戲。這個槍多少錢，這個線多少錢，如果用 A 槍加 B 線，是不是比用 C 槍加 D 線便宜？富哥不停提著可能的選擇方案，護士玩命按著計算器，主任前後紐結著。任何操作都看似有平替，但平替也暗暗標記著代價。
既要給患者省錢，還需要保證不出事。
“用那個槍吧，要不算了給我來個線，不行還是用那個槍吧，拆！”
那一刻我理解了困擾自己許久的一個諺語 ——“好鋼用在刀刃上”。我很早就在思考，為什麼要用在刀刃上，刀背不重要嗎，不能刀小一點然後都用好鋼嗎？隨著年歲的增長和頭髮的稀疏，我才慢慢意識到 ** 世界的運行伴隨著妥協的藝術。** 醫生既要管理患者的合理康復預期，又要了解患者的預算，然後在這個預算範圍內盡力給他呈現一個好的結果。
其實關於這個手術費用的紐結，都是自己給自己找不痛快。它既不涉及醫生明裡暗裡的收入，也不是由 DRGs 控費帶來的無奈選擇，單純就是一個逗樂又有愛的醫護團隊希望給這個 “五保戶” 省點錢，又不希望他出問題的美好願望，也只有內行才真的理解怎麼排列組合是最優的，患者永遠不會知道，他躺在手術台上時，有這麼一群人在為他努力省錢。
你說，知情選擇權這個時候有什麼用？其實屁用沒有。
當主任成功地把肺從主動脈和深深的鎖骨下動脈旁邊剝離下來，大開大合的動作配合著細微之處的小心謹慎，在毫無退路的情況下把肺完整拿出體外，我和富哥把胸關好，成功拔管順利回到病房之後，我們才敢說一切是值得的。
病人根本無法理解，他如何能知道真菌的類型，如何知道各種縫線的價格和優劣勢，如何知道縫紮和器械吻合在殘端穩定性上的差異，如何知道和他病情相似的人出現的結局？
他無法知道，也不該知道，更不可能在完全無知的情況下做出一個看似理性和客觀的選擇。所以我們反復強調的、看似程序正義的知情選擇權，正確的理解應是醫生用自己的判斷給患者一個醫生認為對的方案，並尊重他的選擇，而絕不是醫生給兩個看似覆蓋全面的方案，讓患者簽字畫押。
我很想告訴患者的侄女，她的直覺是對的，如果她調取了手術室的監控攝像，就會看到一個人隨手撿起被子蓋在病人身上，她應該就可以確定，自己信對了人。
對醫生來說，大多數時候，這些事情不是做給別人的，而是一種職業習慣。富哥覺得這樣做是對的，他就這樣做了。一個醫生的技術會慢慢提高，但是人品和修養是穩定的。
我問富哥，你為啥要勸他手術？這麼累又啥費用都收不上的手術，做得還腰酸背痛的，不做不是剛好省點事。
他說，當外科醫生開始害怕手術的時候，職業生涯也就結束了，該做的就應該做。
我覺得富哥未來會成為、也應該成為更閃亮的外科醫生，因為他敢幫患者做選擇。
本文來自微信公眾號：醫學界（ID：yixuejiezazhi），作者：王興（上海市第一人民醫院胸外科），責編：黃思宇，編輯：趙靜